НАРКОЗ ОБЩИЙ

НАРКОЗ ОБЩИЙ. Под общим Н. понимают искусственно вызванное глубокое усыпление, при к-ром теряется сознание и наступает полная нечувствительность. Н. применяется с целью иметь возможность производить безболезненно разного рода манипуляции, гл. обр. хир. операции. История Н. Попытки вызвать общую нечувствительность организма к боли и опыты применения наркотизирующих веществ при различных операциях восходят до глубокой древности. Сюда относятся отвары некоторых растений, которые принимались внутрь или к-рыми смачивались губки, прикладываемые ко рту б-ного. Древние египтяне и китайцы употребляли индийскую коноплю, мандрагору, маковые головки (опий) и т. п. Античный мир Греции и Рима со своей довольно развитой хирургией также пользовался этими средствами. В средние века были известны сонные губки; губки эти приготовлялись пропитыванием их особыми составами, в к-рые входили опий, гиосциамин, мандрагора и другие вещества; губки затем высушивались, а перед употреблением смачивались в теплой воде и давались больным в рот для проглатывания выжимаемого состава или же губки только накладывались на рот для вдыхания образующихся при этом паров, что должно было вызывать известную нечувствительность к боли. Для этой же цели в течение столетий применялось опьянение алкоголем и даже старались воспользоваться обмороком, вызванным кровопусканием, для производства операции. Все эти приемы не достигали цели и предавались забвению. Только с конца 18 и начала 19 вв. в связи с изучением и разработкой газообразных веществ создались условия, благоприятные для открытия химии средств, пригодных для наркоза. В 1800 г. англичанин Деви (Davy) в Бристоле сообщил об усыпляющих свойствах закиси азота (веселящий газ). До того было известно о таких же свойствах серного эфира, но никому не приходило в голову воспользоваться этими средствами для целей хирургии. Даже более того, когда в 1828 г. английский врач Гикмен (Henry Hill Hickman) через короля Карла X обратился к французской Академии наук с просьбой разрешить испробовать на людях при операциях закись азота, применявшуюся Гикменом неоднократно с успехом на собаках,—французск. Академия отклонила предложение как смехотворное. В 1844 году зубной врач Гораций Велс (Horace Wells) впервые сознательно с успехом употребил закись азота для наркоза при нескольких зубных экстракциях, но его предложение шире применять это средство также не встретило сочувствия. Только в 1846 г. американский врач и химик Чарльз Джексон (Charles T. Jackson) на основании еще старых наблюдений Деви стал употреблять эфир с целью наркоза. По совету Джексона опять-таки американский зубной врач Вильям Мортон (William Morton) испробовал вдыхание паров эфира с целью Н. для производства зубных экстракций. Затем уже по предложению этих обоих врачей из города Бостона в памятный день 16 октября 1846 г. известный в то время американский хирург Уоррен (Warren) в Нью Иорке сделал первую крупную операцию удаления опухоли на шее под полным эфирным Н. при совершенной нечувствительности больного; Н. давал Мортон. Т. о. слава и честь открытия эфирного наркоза несомненно принадлежат Джексону и Мортону, что нашло и свое официальное признание в присуждении обоим поровну особой премии той же франц. Академии, к-рая за 16 лет перед этим отклонила аналогичное предложение Н. закисью азота. Весть об открытии общего Н. быстро распространилась в Европе, и в ближайшие же месяцы эфирный Н. с успехом применялся крупными хирургами Англии, Германии, Франции и др. стран Европы. В России в том же году Н. И. Пирогов ввел эфир для Н.Кроме того Пирогов, первый в мире, применил эфирный Н. на театре военных действий в условиях военно-полевой хирургии при осаде аула Салты (1848). С этого времени эфирный Н. быстро совершил свое победоносное шествие по всему цивилизованному миру. В 1847 году англ. хирург и акушер Симпсон (Simpson) в Эдинбурге рекомендовал и применил для Н. хлороформ, к-рый был открыт уже в 1831 г. Субейраном (Soubeiran) в Париже и добыт Либихом (Liebig) в Германии. Симпсон указывал, что при Н. хлороформом сон и обезболивание наступают скорее, чем при Н. эфирном. С тех пор эфир и хлороформ, временами оспаривая друг у друга первенство, остаются самыми важными и распространенными средствами для общего Н. и до наст, времени, причем за последние десятилетия замечается вытеснение хлороформа эфиром, т. к. последний является средством менее опасным, чем хлороформ. Различные др. наркотические средства, предлагаемые для Н. и продолжающие появляться до самого последнего времени, не смогли пока заменить ни эфира ни хлороформа. ВидыН. Общий Н. с состоянием глубоко-то усыпления, с полной потерей сознания, ■с потерей чувствительности, мышечных движений и рефлекторной возбудимости, при сохранении сердечной и дыхательной деятельности может достигаться различными способами, в связи с чем различают отдельные виды Н. Чаще всего наркотическое вещество для общего усыпления дается для вдыхания через рот и нос—ингаляционный метод Н. Кроме такого обычного введения наркотического вещества существуют и другие способы, применяемые однако значительно реже: введение обезболивающего вещества в вену—внутривенный Н., через прямую кишку—прямокишечный, или ректальный Н. Креме этого возможны еще и другие способы введения наркотических веществ: подкожное введение (напр .скоп о л амин-морфия) или прием per os, но эти виды Н. значительно менее совершенны, полного усыпления, необходимого для производства хир. операций, не достигается и поэтому они на практике в наст, время употребляются больше как вспомогательные методы при других видах Н. или' применяются при малых операциях в хирургии и в гинекологии (влагалищные операции, абразии). Ингаляционные Н. Главными средствами для ингаляционного Н. являются эфир и хло- роформ. С этой же целью употребляются закись азота (веселящий газ), хлор-этил, бром-этил. В последнее время на Западе стал применяться для общего Н. еще нарцилен (ацетилен).—Э фирный и хлороформный Н. Для общего Н. могут употребляться только абсолютно чистые препараты эфира (Aether sulfuricus pro narcosi) и хлороформа (Chloroformium pro narcosi). При сомнении в чистоте препаратов должны быть применены различные пробы для определения чистоты этих наркотиков (см. Эфир, Хлороформ).—Д е й с т в и е эфира и хлороформа. При вдыхании эфира или хлороформа пары их поступают в легкие, оттуда в кровь. Поступивши в кровь, эти вещества оказывают неодинаковое по степени действие на различные ткани и клетки организма. Оба вещества являются протоплазматическими ядами, и наиболее чувствительн. к ним оказываются клетки центральной нервной системы. Эти наркотики оказывают на них парализующее действие. Первыми симптомами действия должны быть явления нарушения функции полушарий головного мозга, затем спинного мозга и наконец продолговатого. Сначала парализуется кора полушарий головного мозга, наступает потеря сознания, чувствительности, а затем двигательной способности. Дольше всего сохраняется функция продолговатого мозга; если же парализуются центры, заложенные в нем, то наступает смерть. Важно отметить действие общего Н. на сердечно-сосудистую систему. По сравнению с эфиром хлороформ является гораздо более ядовитым веществом, действуя в значительной степени на сердечную мышцу. Опыты на животных показали, что для остановки сердца требуется концентрация паров эфира в 40 раз большая, чем хлороформа (Кравков). Главное преимущество эфира заключается в том, что граница между усыпляющей дозой эфира и дозой токсической и смертельной гораздо шире, чем у хлороформа, поэтому применение эфира легче технически и значительно безопаснее, чем хлороформа. В значительной степени общий Н. влияет также на кровяное давление. При расширении кровеносного руслана почве начинающегося паралича сосудодвигательного центра сердце как при эфирном, так и при хлороформном Н. ускоряет свой ритм, благодаря чему в начале Н. не происходит резкого падения кровяного давления. В дальнейшем деятельность сердца заметно ослабляется, и наступает значительное падение кровяного давления, особенно резкое при хлороформе, но постоянно наблюдаемое также ипри эфирном Н. Распространенное еще мнение, что эфирный Н. не понижает кровяного давления, является ошибочным; исследования последнего времени показали, что при глубоком эфирном Н., как и при хлороформном, кровяное давление резко падает. При продолжении же действия эфира и хлороформа кроме паралича сосудодвигательного цент-тра, влекущего за собой падение кровяного давления, наблюдаются паралич центров продолговатого мозга и смерть вследствие паралича дыхательного центра. 1бв В парен х и матозных органах также наблюдаются изменения после общего Н. Наиболее глубокие изменения в органах производит хлороформный наркоз. В почках наблюдаются гиперемия сосудов и клеточная дегенерация в эпителии мочевых канальцев. Клинически нарушение деятельности почек после хлороформного Н. сказывается появлением в моче белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов. Эфир на почки оказывает мало влияния. Не менее значительны поражения печени. Особенно резки изменения печоночных клеток после хлороформа, дело может доходить до желтой атрофии печени. Исследования фнкц. деятельности печени и микроскоп, изменений паренхимы печени (Рыжих и Фишман; 1928) показали, что в печени наиболее резкие изменения от хлороформа наблюдаются на 2—3-й день после Н. В благоприятных случаях восстановление функции наступает только на 7— 9-й день после Н. Исследование франц. авторов (Widal, Hutinel и др.) также доказали, что хлороформ уже в малых дозах, а эфир в более значительных поражают печоночные клетки. Если одно из главных преимуществ эфира заключается в том, что он оказывает значительно менее вредное действие, чем хлороформ, на сердце, почки и печень, то, с другой стороны, эфир действует несколько раздражающим образом на легкие и слизистые оболочки дыхательных путей. Это раздражение вызывает кашель и значительное отделение слюны, что предрасполагает к бронхитам и пневмониям.—Выделение хлороформа и эфира происходит гл. обр. через легкие, поэтому сравнительно долго чувствуется запах наркотического вещества изо рта. Часть выделяется также почками и кожей. При токсическом действии этих наркотиков наблюдаются более резкие дегенеративные процессы в сердце, в печени и почках (в моче белок, цилиндры, сахар, ацетон). Обыкновенно эти явления исчезают, но иногда они могут повлечь за собой даже смертельные расстройства. Теории наркоз а—см. Наркотические вещества. Течение Н. и его п е р и о д ы. В связи с последовательным выключением различных функций центральной нервной системы и согласно клин, течению при общем ингаляционном Н. различают обычно 4 периода: начальный период, период возбуждения, период глубокого сна, период пробуждения.— 1. Начальный период. Начало его обусловливается тем, что б-ной, так сказать, осваивается с даваемым ему наркотическим веществом. Обыкновенно после первых вдохов б-ные задерживают дыхание, глотают воздух; появляется чувство удушья, нек-рые б-ные стараются сорвать маску. Затем появляются головокружение, шум в ушах, сердцебиение; б-ной отвечает еще на вопросы, но говорит уже заплетающимся языком. Сознание и чувствительность постепенно исчезают. Теряется способность к внешним восприятиям. Пульс частый и полный, дыхание вначале часто правильное, несколько учащенное, затем с затуманиванием сознания становится более глубоким. Зрачки расширены и реагируют на свет. Рефлекс роговицы сохранен. Рефлекторная возбудимость повышена. Начальный период кончается потерей сознания и незаметно переходит во второй период, период возбуждения.—2. Период возбуждения бывает разно выражен у различных индивидуумов. Влияние оказывают также пол и возраст. У детей и иногда у женщин он может совершенно отсутствовать или может быть очень кратковременным. Состояние нервной системы также влияет на период возбуждения, невротики и истеричные склонны к возбуждению. Резче всего период возбуждения выражен у крепких мужчин, особенно у алкоголиков. В стадии возбуждения сознание потеряно, проявляются двигательное беспокойство, судорожное сокращение мышц, резкие движения конечностями. При сильно выраженном периоде возбуждения б-ные садятся на стол, стараются спрыгнуть с него, мечутся, вступают в борьбу с наркотизатором и помогающим ему персоналом, ругаются, кричат, поют. Вообще наркотизируемый б-ной в период возбуждения очень похож на опьяненного алкоголем; такой больной ведет себя, как тяжело пьяный человек. Часто дыхание задерживается, тогда лицо больного становится сине-багровым, челюсти судорожно стиснуты. Зрачки умеренно расширены, слабо реагируют на свет. Постепенно больной успокаивается, судорожно сокращенные мышцы расслабляются, и постепенно наступает третий необходимый для его оперирования, период сна.— 3.  Период глубокого сна. Больной глубоко и спокойно спит. Лицо его бледное, мышцы расслаблены, исчезают какие бы то ни было активные движения, и поднятая вверх рука или нога безжизненно падает. Вследствие расслабления -жевательных мышц нижняя челюсть отвисает, язык может запасть, и дыхание становится хрипящим. Зрачки становятся узкими, и при глубоком Н. они максимально сужены и не реагируют на свет. Рефлексы отсутствуют. Пульс медленный, дыхание, бывшее до этого стадия учащенным и прерывистым, становится правильным, спокойным и более поверхностным. При хирург, вмешательствах б-ной должен удерживаться в течение, всей операции в этом стадии глубокого сна.— 4.   Период пробуждения. С момента прекращения добавления новых порций наркотических веществ и начала вдыхания чистого воздуха начинается пробуждение от ингаляционного Н. В этом стадии парализованные функции постепенно возвращаются. Б-ной начинает двигаться, реагирует на боль, часто при пробуждении бывает рвота. Продолжительность этого периода бывает различной в зависимости от наркотических веществ; после хлороформа пробуждение наступает позже, чем после эфира. Как и в периоде возбуждения, при пробуждении от сна б-ные ведут себя различно, нек-рые, напр. пьяницы и истеричные, опять очень возбуждены, вскрикивают, т. е. получается как бы обратный ход Н.; другие, напр. дети, просыпаются, а потом опять спокойно засыпают. В общем у проснувшихся после Н.чувство довольно неприятное, получается состояние «посленаркозного похмелья», б-ные очень жалуются на головную боль, разби- тость, тошноту и рвоту, что определенно характеризует Н. как отравление, причем эти явления отравления, обычно в зависимости от продолжительности Н., остаются в течение не только многих часов после Н., но и в течение 1—2 дней. Приготовление к наркозу. Н. является серьезным вмешательством и требует тщательного и продуманного приготовления к нему. Только в экстренных, не терпящих отлагательства случаях можно приступить <-►—

Рисунок 1. Капельницы для эфира и хлоро-

фогма. Обтянутая фланелью маска Schim- melbuscb'a, каркас маски Esmarch'a и маска Yankauer-Gwathmey (вверху). к Н. сразу после быстрого осмотра и исследования б-ного. Приготовления должны ит-ти по нескольким направлениям: подготовка жел.-киш. канала, контроль сердечно-сосудистой системы, почек и легких и, если нужно, их подготовка и наконец обеспечение уравновешенности нервной системы и психики. В связи с этим проводятся следующие меры. Желудок должен быть пустой, поэтому б-ной за 6 часов до Н. не должен принимать никакой пищи. Если желудок наполнен, то при Н. почти всегда наступает рвота. При экстренных операциях при переполненном желудке необходимо выкачать желудочное содержимое до начала наркоза. Кишечник накануне дня операции очищают клизмой или слабительным, хотя последнее в наст, время многими хирургами не во всех случаях считается обязательным, т. к. слабительное излишне ослабляет б-ного и повышает ацидоз; особенно это касается истощенных б-ных. Внутренние органы должны быть тщательно исследованы (сердце, легкие, почки); если нужно, сердце подготовляется назначением сердечных средств (строфант, дигиталис); исследование мочи до Н. обязательно; при резких изменениях вышеуказанных органов общий Н. является противопоказанным. При резких бронхитах последние должны быть излечены или во всяком случае смягчены. Для того, чтобы дыхание во время Н. совершалось беспрепятственно, больной должен быть раздет, необходимо снять стесняющие и стягивающие части одежды и развязать ворот рубашки. Рот должен быть очищен, вставные съемные зубы, челюсти обязательно должны быть удалены. До начала Н. б-ной должен лежать в удобном горизонтальном положении на спине, голова лежит на низком валике или небольшой подушке; важно, чтобы голова лежала прямо, не будучи ни запрокинутой назад ни наклоненной вперед, что может мешать правильному и свободн. дыханию. Чтобы больного удержать во время Н., его ноги часто привязывают к столу; это следует делать широким и удобным ремнем выше колен. Верхние конечности также должны удерживаться; обыкновенно одна рука держится наркотизатором, чтобы следить за пульсом, другая рука, а иногда и обе, передаются помощнику. Существуют также особые ремни, к-рыми удерживаются руки. Возбужденных, взволнованных б-ных нужно стараться успокоить; в ряде случаев за несколько дней назначаются бромистые препараты, накануне операции снотворные: веронал или гедонал. Для ослабления периода возбуждения за ¹/_г часа до начала Н. б-ному впрыскивают морфий. Важно псих, воздействие и устранение того, что возбуждает (вид запачканного кровью перевязочного материала, инструментов, громкие посторонние разговоры). В ряде случаев целесообразно начинать Н. в особой комнате, а не прямо в операционной. Инструментарий и техника Н. Для ингаляционного Н. необходимы следующие простые инструменты (рисунки 1 и 2): 1. Маски. Их предлагалось большое количество; самыми удобными и распространенными являются следующие модели: маска из проволоки, обтянутая марлей или фланелью типа Эсмарха (Esmarch) или Шиммельбуша (Schiramelbusch), причем эти маски должны быть так устроены, чтобы марля или фланель могли бы меняться после Н. 2. Капельниц а в виде бутылочки из коричневого стекла, градуированная, вмещающая 50— 100 г хлороформа, и бутылка большего размера, вмещающая до 200 г эфира. 3. Р о-торасширители для разжимания челюстей. Наиболее удобн. моделями являются роторасширители Ро-зер-Кенига (Roser-Koenig) и Гейстера (Heister). 4. Щи п-ц ы для вытаскивания язы-к а или окончатые плоские или обыкновенные пулевые. Многие хирурги однако при Н. пользуются не щипцами, а прошивают язык шелковой ниткой и за нее вытягивают язык. Такое прошивание языка менее травматизи-ру ет последний, чем щипцы. Кроме того нужны корнцанги с насаженными на них марлевыми или ватными комками для вытирания слизи из полости рта и глотки и чашка или тазик и полотенце на случай рвоты. Наркотизатор, которому поручен Н., должен быть всецело занят последним, помня, что жизнь б-ного у него в руках и что неумелое или неосторожное применение наркотических веществ и в первую очередь хлороформа и эфира может повести к смерти непосредственно или вызвать расстройства, кончающиеся смертью; желательно присутствие помощника при Н.; он держит голову или руку по указанию наркотизатора. Наркотизатор обязан следить во время Н.

Рисунок 2. Устройство пробки для капельницы.

за пульсом и дыханием, состоянием зрачков и окраской лица, губ и слизистых. Наркоти-зирование является ответственной обязанностью врача; желательно поэтому, чтобы Н. давал врач, к-рый и несет ответственность за Н. В САСШ и в Англии существуют даже особенные специалисты врачи-наркотизаторы при всех больших хирург, отделениях, в совершенстве владеющие техникой Н. Но в общем масштабе проведение такой меры едва ли можно считать целесообразной, т. к. каждый врач должен уметь давать Н. Кроме того при условиях недостаточного врачебного персонала при работе в провинциальной обстановке и на участке Н. очень часто поручается лицам среднего мед. персонала, которые под руководством врача научаются хорошо давать Н. Если Н. дается не врачом, то ответственность за приготовление к Н., за Н., и за исход его несет врач, производящий операцию. Приступая к Н., глаза закрывают полотенцем, затем на лицо накладывают маску, причем нек-рые смазывают лицо предварительно вазелином, что предохраняет от возможных ожогов наркотическим веществом. Маска должна хорошо прикрывать нос и рот. Затем начинают осторожно капать веществом на маску. Хлороформ никогда не следует лить, нужно давать его по каплям, приблизительно 10—16 капель в минуту; детям дают еще меньше и еще осторожнее. У пьяниц, у лиц, сильно возбужденных, приходится увеличивать дозу, особенно в период возбуждения. С началом глубокого сна капают опять реже, и дозу хлороформа следует уменьшить. Эфир также лучше давать по каплям, но приходится капать чаще и в большем количестве, чем хлороформ. Количество эфира или хлороформа, нужное для Н., трудно указать; оно зависит как от наркотизируемого субъекта (ребенок, женщина, мужчина, алкоголик), так и от длительности операции. Для средней операции с длительностью Н. около 1 часа для взрослого мужчины в среднем требуется около 150,0 эфира или около 40,0 хлороформа. Нужно следить, чтобы эфир, или особенно хлороформ, не попал на кожу или, что значительно хуже, в глаза, т. к. это может повести к ожогу. При очень сильном возбуждении лучше на 1—2 мин. снять маску и дать б-ному спокойно вздохнуть, в противном случае он сразу может вдохнуть в себя слишком большое количество наркотического вещества, что может повести к рефлекторному параличу сердца и дыхания. Не следует также в период резкого возбуждения слишком крепко удерживать б-ного или с слишком большой силой противодействовать движениям: это может повести к повреждениям вплоть до переломов. При глубоком сне может наступить хрипящее или затрудненное дыхание, что зависит от западения языка: мышцы языка расслабляются, корень его опускается кзади и книзу, приближается к задней стенке глотки и может т.о. закрыть вход в гортань. Дыхание становится резко хрипящим, прерывистым, лицо становится багрово-синим, шейные вены надуваются (картина, известная под названием «асфиксии»). —Чтобы устранить такое западение языка и сделать дыхание сво-

Рисунок 3. Правильное выдвигание нижней челюсти при западении языка во время наркоза.

бодным, нужно нижнюю челюсть выдвинуть вперед и держать ее в таком положении, для чего существуют особые приемы: кладут руку плашмя на ушную раковину так, чтобы конец указательного пальца лежал позади угла нижней челюсти, и, упираясь большим пальцем в висок и лоб, выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние резцы стояли впереди верхних (рисунок 3). Выдвинутую т. о. вперед челюсть можно удерживать одной рукой. При этом не следует давить у угла нижней челюсти слишком сильно, чтобы не сдавить яремн. вену. Если при таком выдвигании челюсти свободное дыхание еще не налаживается, то следует при помощи роторасширителя раскрыть рот и вытянуть язык, но во избежание повреждений зубов роторасширитель должен быть вставлен заранее. Вытягивание языка делается вышеупомянутыми инструментами или крепкой ниткой, проведенной иглой через середину языка. Если во время Н. наблюдается рвота, то сразу следует повернуть голову на бок и подставить тазик для того, чтобы рвотные массы могли свободно стекать. Опасно, если рвотные массы попадают в дыхательные пути, тогда может получиться или непосредственное удушение или впоследствии может развиться т. н. аспирационцая пневмония от попадания в трахею рвотных масс. Обыкновенно рвота наблюдается при начале Н. и при неполном наркозе. Как уже указывалось, наркотизатор во время всего Н. наблюдает за состоянием зрачков. В первом и втором периодах Н. зрачки расширены и слабо реагируют на свет, рефлекс роговицы сохранен. В начале 3-го периода при более глубоком сне зрачки становятся уже, реагируя несколько на свет. В дальнейшем по мере углубления Н. зрачки все более суживаются и (вследствие раздражения п. oculomotorii) наконец становятся узкими, как булавочная головка, и больше не реагируют на свет; это указывает на очень глубокий Н.,дальнейшее усиление Н. уже опасно и недопустимо. Н. следует поддерживать на стадии глубокого сна с суженными зрачками. Если перейти эту границу, все еще продолжая Н., то зрачки вследствие паралича сфинктера снова расширяются, но не реагируют на свет и не суживаются; в таком случае быстро может наступить смерть от паралича сердца и дыхания. Поеленаркозное «похмелье» может продолжаться от нескольких часов и до нескольких дней. Более упорная рвота зависит от того, что вследствие проглатывания слюны и наркозных паров слизистая желудка сильно раздражается. В этих случаях иногда помогают промывания желудка теплой водой или однопроцентным раствором соды. Пока у больного наблюдается рвота, ему нельзя давать пить; если рвота продолжается долго, то следует вводить жидкость (солевой раствор) клизмами через прямую кишку. Иногда после наркоза, особенно после длительного, наблюдается желтуха, что зависит от токсического действия хлороформа на печень и от распада красных кровяных телеп под влиянием хлороформа. После ингаляцион. наркоза, как и после других видов обезболивания, наблюдаются в ряде случаев послеоперационные бронхиты и пневмонии. Эфирный Н. более предрасполагает к легочным осложнениям. Часть этих пневмоний происходит от механических причин: затекания слизи и рвотных масс в дыхательные пути (аспирационная пневмония) (см. Пневмония послеоперационная). В некоторых тяжелых случаях токсическое действие Н. настолько сильно, что б-ные от наркоза не приходят в нормальное состояние, деятельность сердца не налаживается, и больные без видимой причины погибают в первые дни после Н. В таких случаях мы имеем дело с «поздней наркозной смертью»; эта наркозная смерть, чаще наблюдавшаяся при хлороформе, зависит от целого ряда изменений и перероягдений внутренних «органов, главным образом сердца, печени и почек. На вскрытии у таких лиц обычно •находят жировое перерождение сердечной мышцы, жировой распад и некроз почечного эпителия и печоночных клеток; иногда при жирной уже печени может получиться картина острой желтой атрофии печени. Эту позднюю наркозную смерть следует отличать от смерти, случаев, которые как тяжелое осложнение могут наступить во время самого наркоза. Н. «опьянение м» или «о г л у-ш е н и ем». Под этим названием известен особый вид ингаляционного наркоза, удобный для небольших и кратковременных хир. операций. Метод разработан Зудеком <Sudeck) и предложен им для эфира (Aether-xausch). При нем пользуются первым периодом общего наркоза еще до начала возбуждения. Этот первый период характеризуются потерей чувствительности, причем болевая исчезает раньше тактильной — аналь-гетический стадий (stadium analgeticum). Этим стадием полной нечувствительности нужно воспользоваться и быстро произвести требуемое вмешательство, так как аналь-гетический стадий продолжается только в течение 2-—3 минут. Эфирное опьянение или оглушение удобнее всего достигается при капельном способе этеризации. Наличность анальгезии определяется напр. странностью •ответов б-ного: он сбивается со счета, если •его просят считать, не называет своей фамилии при вопросе и т. п. Этот Н. прост и •безопасен и особенно показан в амбулаторной практике. После анальгетического стадия эфирного оглушения быстро наступает период возбуждения, больной начинает двигаться, беспокоиться; этот период для вмешательств уже совершенно непригоден и в дальнейшем, если хирург не успел воспользоваться нечувствительным стадием,требуется продолжить обыкновенный эфирный наркоз. Для краткого опьянения Мануйлов .(клиника Грекова), исходя из тех же сооб- ражений, предложил пользоваться также хлороформом. При таком хлороформном оглушении после накалывания на маску нескольких капель хлороформа, приучающих больного к действию его, через ^х/₂—1 мин. наливают на маску около 3—5 г хлороформа и плотно накладывают маску. Теперь наступает период потери чувствительности, которым хирург должен быстро воспользоваться. Тяжелые осложнения ингаляционного Н. и меры борьбы с ними. Кроме довольно часто встречающихся обычных осложнений Н., как рвота и за-падение языка, во время наркотизирования могут наблюдаться тяжелые осложнения, непосредственно угрожающие жизни и оканчивающиеся в ряде случаев смертью. Каждый врач должен быть хорошо знаком с этими опасными осложнениями и с мерами борьбы с ними; здесь необходимы хладнокровие, дисциплина, быстрота и отчетливость действий. К тяжелым осложнениям относятся 1) остановка дыхания и 2) остановка сердечной деятельности. Остановка дыхания. При чрезмерной дозе хлороформа или эфира может наступить первичная остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. После нескольких поверхностных и неравномерных вздохов дыхание совершенно останавливается, сердце продолжает биться, зрачки расширены, лицо цианотично. Немедленно следует прекратить Н., снять маску, позаботиться о широком доступе воздуха, дать для вдыхания подушку с кислородом и сразу же приступить к производству искусственного дыхания. Предварительно однако следует убедиться, свободны ли дыхательные пути; для этого раскрывают рот роторасширителем, вытягивают язык, вытирают, если нужно, ротовую полость. Наиболее употребительными способами искусственного дыхания, употребляющимися в хир. отделениях, являются способы Сильвестра, Шюлле-ра (Silvester, Schiiller), и др. (см. Искусственное дыхание). Затрудненное дыхание и асфиксия могут также произойти от механич. причин, как напр. попадание в дыхательные пути инородных тел (вставные зубы, челюсти), если напр. последние не были удалены по недосмотру наркотизатора из ротовой полости до начала Н. Такие инородные тела после раскрытия рта роторасширителем извлекаются пальцами, заведенными глубоко до гортани; в исключительных случаях следует прибегнуть к трахеотомии. В борьбе с асфиксиями во время Н. предложено также вдыхание углекислоты, которая является могущественным раздражителем дыхательного центра. Предложенная американцами Гендерсоном и Хаггардом (Henderson, Haggard) углекислота употребляется с успехом и в наших клиниках. Углекислота вообще способствует быстрому пробуждению б-ных после Н., улучшает дыхание и может оказать профилактическ. влияние в отношении послеоперационных осложнений. Техника применения углекислоты для Н. проста и состоит в ингаляции этого газа через нос из снабженной манометром бомбы с углекислотой. Вместо бомбы можно пользовать- Б М. Э. т. XX. ся и обыкновенными подушками для кислорода.— Врач должен помнить, что, если смерть во время глубокого Н. происходит от асфиксии и при этом дыхательные пути не были надлежащим образом очищены и не были приняты соответствующие меры, то ответственность за исход падает на врача. Остановка сердечной деятельности. Самые опасные и грозные осложнения во время наркоза наблюдаются со стороны сердечной деятельности. Падение и внезапная остановка сердечной деятельности (syncope) во время наркоза представляет собой самое тяжелое осложнение. Она может наступить без всяких предвестников уже в первые периоды наркоза, даже при первых каплях наркотика (идиосинкразия к хлороформу). Сердце сразу перестает биться, пульс и дыхание моментально исчезают, зрачки расширяются и больше не реагируют, лицо мертвенно бледно. Такая остановка сердечной деятельности зависит от паралича сердечного центра или от переутомления сердца в период возбуждения. Это может случиться при резком изменении сердечной мышцы (жировое перерождение) и при некоторых общих конституциональных состояниях организма, напр. при наличии не подвергшейся обратному развитию вилоч-ковой железы (status thymico-lymphaticus). Затем остановка сердца может произойти рефлекторным путем от вдыхания сразу слишком большого количества наркотика. При остановке сердечной деятельности маска и наркотическое вещество должны быть моментально удалены и, не теряя ни одной секунды, следует приступить к искусственному дыханию, которое в случае, если деятельность сердца не восстанавливается, должно продолжаться не менее 1—1^х/г ^час- Затем кроме введения под кожу обычных сердечных средств (камфора, кофеин, дигален, подкожное или внутривенное вливание физиол. раствора поваренной соли) следует произвести массаж сердца, что можно сделать по способу Кениг-Мааса (Кб-nig-Maas): стоя с левой стороны б-ного лицом к голове, накладывают на область сердца на грудную клетку плашмя правую руку в сильном тыльном сгибании и производят быстрые толчкообразные движения рукой (70— 80 и чаще в минуту); кончики пальцев при этом остаются на грудной клетке, a thenar, hypothenar и ладонь приподымаются и опускаются. При вскрытой брюшной полости можно произвести непосредственный массаж сердца через диафрагму по Лену (Lane). Для этой же цели производилось специальное обнажение сердца, впервые примененное Тюфье (Tuffier); оно достигается торакальным путем с резекцией ребер, поддиафраг-мальным путем (вскрывают брюшную полость верхним срединным разрезом и захватывают рукой сердце через диафрагму), трансдиафрагмальным путем (просунув руку через разрез диафрагмы и захватив сердце непосредственно рукой, производят ритмическое сдавливание сердца 60 — 70 раз в минуту). Известны случаи, где такой непосредственный массаж обнаженного сердца увенчался успехом, и были возвращены к жизни собственно уже умершие люди. По английской сводной статистике 1924 г. удалось спасти жизнь непосредственным массажем сердца 25 б-ным из 101 случая, опубликованного в литературе. По статистике Юраша (Jurasz) на 64 случая жизнь была спасена в 13 случаях (23,3%), а в 15 случаях пблучился временный успех. Лучшие, результаты дал диафрагмальный метод Лена: из 26 случаев в 11 получился благоприятный результат. Кроме массажа сердца действительным средством к возбуждению сердечной деятельности является впрыскивание адреналина непосредственно в сердце. Способ основан на непосредственном воздействии адреналина на сердечную мышцу и на нервный аппарат сердца. Внутрисерде-чные впрыскивания производят следующим образом: кожа смазывается иодом, длинная (6—10 см) полая игла вкалывается в четвертом или пятом левом межреберном промежутке рядом с грудиной; на глубине около 2 см ощущают заднюю поверхность грудины; здесь игла, направляясь несколько-кнутри, ощущает сопротивление сердечной мышцы. На глубине в 3—5 см игла находится в правом желудочке; в него или в сердечную мышцу впрыскивается 1—2 см³ обычного раствора адреналина (1 : 1 000). Впрыскивание адреналина должно быть произведено не позже 3—5 мин. после остановки сердца. По анат.-топографическим исследованиям Лисицына интракардиальные инъекции следует производить в 4-м междуреберном промежутке у молодых субъектов и в 5-м —у пожилых. Смерть от паралича сердца при правильно произведенном наркозе с соблюдением всех предосторожностей и с принятием соответственных мер никогда не может быть поставлена в вину врачу. Н. хлор-этилом, бром-этилом и закисью азота. Кроме общераспространенных хлороформа и эфира существует еще ряд средств, которые предлагают для ингаляционного наркоза. Большинство иа них, обладая известными преимуществами, все же мало пригодны для длительных операций и не могли вытеснить ни эфира ни хлороформа., С известными оговорками они могут быть рекомендованы только при небольших кратковременных вмешательствах. Хлор-этиловый Н. Хлористый этил (Aethylus chloratus, C₂H₅C1), или келен,— прозрачная, бесцветная жидкость, очень легко испаряющаяся. В продаже имеются стеклянные трубочки вместительностью от-10 см³ до 100 см³, снабженные автоматическим затвором. Дрименение хлор-этила для Н. состоит в том, что струя из стеклянной ампулы направляется на обыкновенную Эс-марховскую маску. Больной вдыхает испаряющийся хлор-этил и необычайно быстро-(в 20—40 секунд) засыпает после нескольких глубоких вдохов почти без возбуждения. Наступает анальгезия, достаточная для небольших операций. Глубокого Н. добиться трудно, требуется тогда добавочно давать эфир или хлороформ. Некоторые хирурги рекомендуют хлор-этиловый наркоз у детей для кратковременных вмешательств. Неприятным свойством хлор-этила является его способность понижать кровяное давление. Особенно плохо его переносят алко- 165                                                                              НАРКОЗ голики. Кроме того опасностью следует считать также незначительную границу между усыпляющей и токсической дозами.— Бром-этиловый Н. Бром-этил, этил-бромид (Aethylus bromafrus),—прозрачная, бесцветная жидкость, легко разлагающаяся от влияния воздуха и света (поэтому следует хранить в герметически закупоренных темных склянках). Бром-этиловый Н. применяется в виде оглушения (Bromaethyl-rausch) для кратковременного Н. и как начало для хлороформного или эфирного Н. Для длительного глубокого Н. бром-этил не пригоден, так как никаких преимуществ перед хлороформом и эфиром не имеет и может дать тяжелые осложнения и смерть.— Н. закисью азота. Закись азота, ве-

Рисунок 4. Аппарат для наркоза закисью азота.

селящий газ (см.), как уже упоминалось, впервые для Н. применена в 1844 г. америк. зубным врачом Горацием Велсом и с тех пор очень часто применяется в зубной практике. При вдыхании газа наступает быстрое усыпление, годное для кратких операций. При дальнейшем вдыхании закиси азота наступает удушение, так что для б. или м. продолжительного наркоза один веселящий газ не годится, почему он и дается при Н. всегда в соединении с кислородом. Для практического применения этого вида Н. сконструированы были, особенно в Америке, специальные, дорого стоящие приборы с повышенным давлением, с большими цилиндрами для закиси азота и для кислорода (наподобие аппарата Рот-Дрегера и др., см. ниже) (рисунок 4). Эти приборы и этот вид Н. значительного применения не нашли. Только в последнее время наркоз закисью азота с кислородом (азотно-кислородный Н.) опять усиленно рекомендуется америк. авторами и особенно в Голландии (клиникой Zaai-jer'a в Лейдене). Некоторые авторы считают азотно-кислородный Н. самым безопасным видом общего обезболивания; преимущества его следующие: приятное - начало Н. без ощущения удушья, спокойный, ровный сон, быстрое пробуждение после Н. в течение 1—3 минут, крайне незначительные последующие явления; рвоты почти не бывает. Здесь уместно упомянуть о н а р ц и л е-новом Н., за последние годы рекомендуемом некоторыми западноевропейскими клиниками (клиника Kirschner'a в Кенигсберге и Sudeck'a в Гамбурге). Нарцилен ОБЩИЙ                                                                                166 (см.) дается для Н. только в соединении с кислородом и также требует сложной и дорогой аппаратуры. Как наркотическое средство нарцилен повидимому очень хорош: он дает спокойный сон, не действует на сердце и легкие и в этом смысле является средством, вполне безопасным, не будучи клеточным ядом, как напр. хлороформ и эфир; наблюдается быстрое и легкое пробуждение, нет побочных действий. Опубликовано уже свыше 10 000 нарциленовых Н. Однако нарцилен имеет одно очень важное отрицательное качество: он огнеопасен и способен вызывать взрывы. В виду такой большой опасности взрыва нарциленовый Н., к-рый находится еще в стадии разработки, не годится для широкого употребления и его следует применять только с большой осторожностью .—Аналогично нарцил ен-ацети лену действует также этилен (Aethylen, C^HJ, к-рым в Америке также с большим успехом пользуются для общего Н. (клиникой May о опубликовано 2 000 этиленовых Н.). Этот газ дается также только в соединении с кислородом, таким же аппаратом, каким нарцилен, и обладает теми же преимуществами и недостатками, как нарцилен. Смешанные и комбинированные Н. Особые аппараты для Н. В виду опасности, которую представляет большинство средств, употребляемых для общего Н., су-щ ствовало стремление, с одной стороны, заменить наиболее ядовитые наркотики, как хлороформ, иными, менее ядовитыми веществами или употреблять их в соединении с другими коррегирующими или ослабляющими их вредное действие, веществами. С другой стороны, улучшая технику Н., старались механизировать, уточнить и по возможности сократить отпускаемое больному наркотическое вещество. Поэтому стали применять смешанные и комбинированные Н., пользуясь иногда довольно сложными, но представляющими ряд преимуществ, аппаратами. Под смешанным Н. принято понимать такой, при к-ром одно обезболивающее иди усыпляющее вещество дается после другого или непосредственно или через известный промежуток времени. Из смешанных Н..самым простым является Н. смесью хлороформа и эфира—1 часть хлороформа+ + 3 части эфира, затем смесью Бильрота: 3 части хлороформа+-1 часть эфира+1 часть алкоголя и т. н. английской смесью: 1 часть алкоголя+ 2 части хлороформа+3 части эфира (англичане называют эту смесь А. С. Е., по начальным буквам входящих в смесь веществ). Идея этих смесей заключалась между прочим в том, чтобы ослабить вредное действие хлороформа на сердце возбуждающий действием алкоголя и эфира. Надежды, к-рые возлагались на эти смеси и на ряд других, в общем не оправдались, и например алкоголю приходится приписать только роль разбавителя; точно так же благоприятное воздействие эфира в смеси с хлороформом нек-рыми исследователями оспаривается. Все эти смеси жидких наркотических веществ имеют тот недостаток, что мы не имеем возможности воспользоваться в нужный момент специфическими свойствами одного из них. В этом отношении выгоднее пользовать- ся комбинированным и Н. Здесь применяются самые разнообразные комбинации: следует различать 1) комбинацию ингаляционных анестезирующих средств и 2) комбинацию ингаляционных средств с подкожным введением наркотических веществ. К

Рис.

5. Аппарат для комбинированного наркоза по Braun'y. первой группе относится самая простая комбинация последовательного применения хлороформа и эфира. Начинают наркоз хлороформом, затем после наступления глубокого) сна переходят на эфир. Такие комбинированные Н. достигаются с удобством специальными аппаратами. Из них наиболее простой а п-парат Брауна (Braun), состоящий из двух сосудов: одного для хлороформа, другого для эфира; имеется приспособление для точной дозировки обоих средств; на рот и нос накладывается плотно особая маска, соединенная резиновой кишкой с аппаратом. Нагнетание паров хлороформа и эфира производится резиновым баллоном (рис. 5).— Для эфирного Н. предложен аппарат-маска Омбредана (Ombredanne), который представляет собой полый металлический шарообразный сосуд, выполненный фланелью или войлоком. В него, открыв крышку, наливают 100,0—150,0 эфира, который пропитывает фланель. Крышку закрывают и аппарат, имеющий внизу плотно прикрывающую рот и нос маску (рис. 6 и 7), накладывают на лицо. Стрелка, видная на шаре, регулирует приток эфира и может быть поставлена с 0 до 8 делений. Аппарат, имеющий большое распространение в клиниках Франции, чрезвычайно прост и удобен; применяется в ряде клиник в СССР (Петров, Заблудовский и др.).—Самым усовершенствованным аппаратом для ингаляционного Н. является предложенный Р о т-Д р е г е р ом (Roth-Drager). При пользовании этим аппаратом хлороформ и эфир даются в соединении с кислородом, который во многом устраняет отрицательные свойства хлороформа. Аппарат состоит из сосудов , содержащих хлороформ и эфир, с особыми регуляторами, позволяющими точно дозировать число капель наркотического вещества в 1 мин. Кроме того имеется сталь- ная бомба-цилиндр для кислорода, снабженная манометром. Истечение газа регулируется краном; кислород, проходя через хлороформ или эфир, увлекает пары этих веществ; получается смесь с кислородом, поступающая затем в маску; последняя—металлическая с вентилем. Хороши такие же аппараты для Н. при повышенном давлении. Последнее необходимо при многих операциях в грудной клетке, особенно при операциях на легких, на грудной части пищевода и т. п. Для того чтобы избежать опасного спадения легкого при вскрытии плевры, в легкие через рот, нос и дыхательные пути через герметически закрывающуюся маску вводится воздух под известным давлением в смеси с кислородом или же последний в чистом виде. Давление может быть регулировано. Одновременно тем же аппаратом дается хлороформный или эфирный наркоз. При комбинации средств ингаляционных с подкожным введением наркотическ. средств самым обычным, простым и общераспространенным методом является впрыскивание больному морфия под кожу до начала хлороформного или эфирного Н. В 1900 году Шнейдерлин (Schneider-lin) рекомендовал воспользоваться для наркоза впрыскиванием скополамина с морфием. Этими средствами вызывается особое дремотное состояние, во время которого можно производить операции, что является собственно попыткой подкожного метода Н. Такой Н. имеет целый ряд недостатков и опасностей и в чистом виде он больше почти не употребляется. В меньших дозах скопола-мин-морфий применяется как вспомогательное средство перед хлороформным или эфирным Н.—К смешанным Н. следует отнести и

Рисунок 6. Маска-аппарат Ombredanne для эфирного наркоза с нагрудником для подвешивания маски.

применение'сернокислой магнезии (MgS0₄) с целью обезболивания. Впервые магнезия с такой целью была применена Мельцером (Melt-zer) в 1913 г. Практическое применение способ получил позднее после предложения комби*-нации из морфия, сернокислой магнезии и

Рисунок 7. Маска Ombre-danne для эфирного наркоза .

эфира^^-айтаеу). При таком магнезиальном наркозе за 1—2 часа до операции б-ному вводится внутримышечно в ягодичную область от2,0 до4,0 г 25-—50%-ного раствора сернокислой магнезии. Одновременно или раздельно вводят подкожно обычную дозу морфия (0,01). В дальнейшем дается эфирный Н., причем эфира расходу-2, istj,                   ется значител. мень- ше, чем при простом эфирном Н. Сон получается спокойный, возбуждение обычно отсутствует. Ерхун и Магазаник в Одессе в 1929 г. опубликовали свои наблюдения о 100 случаях смешанного магнезиального Н. при различных операциях и считают введение сернокислой магнезии до операции полезным вспомогательн. способом при общем эфирном Н.—Наконец к комбинированным Н. следует отнести и те способы обезболивания, где тот или иной метод местной анестезии соединяется с общим эфирным или хлороформным наркозом, что на практике применяется довольно часто. При этом в ' значительной степени уменьшается количество даваемого наркотич. вещества и тем самым устраняются вредные последствия длительного ингаляционного Н. Внутривенный Н. На возможность внутривенного введения наркотического вещества (эфира) у человека указал впервые Бурк-гардт (Burckhardt), обосновавший и разработавший этот способ. Значительно большее значение однако имеет русский способ внутривенного гедоналевого Н., разработанный в Ленинграде С. П. Федоровым по предложению Н. П. Кравкова. При эфирном внутривенном Н. в обнаженную локтевую вену вводится 5 %-ный раствор эфира. Стерильный фи-зиол. раствор поваренной соли илиРингеров-ская жидкость нагреваются до 28°, затем на 1 000 см³ раствора прибавляют 50 см^а чистого эфира для наркоза. Эту смесь осторожно взбалтывают до тех пор, пока эфир целиком не растворится. Затем раствор эфира через стеклянную канюлю, соединенную резиновой трубкой с сосудом, медленно вводится в центральный конец вены. Наркоз наступает легко, без неприятных осложнений. Прибор для внутривенного введения эфира состоит из двух градуированных сосудов (рисунок 8). Первый сосуд содержит раствор эфира, второй-—чистый раствор поваренной соли. Этот прибор позволяет чередовать введение эфира с чистым физиологич. солевым раствором, что представляет большие удобства. Кюммель (Kummell) усовершенствовал технику применения внутривенного эфирного Н., комбинируя эфир с изопралом. Для такого изопрал-эфирного Н. Кюммель ckoh-j струировал аппарат с третьим стеклянным сосудом, содержащим раствор изопрала. Гедоналевый внутривенный Н. Ге-допаль (см.) является снотворным и наркотическим средством. Он выгодно отличается от других снотворных и наркотических тем, что даже при полном гедоналевом Н. сердечная деятельность заметно не ослабляется (Кравков). Смерть при отравлениигедоналем наступает от паралича дыхания. Впервые на людях гедоналевый наркоз был применен в клинике С. П. Федоровым в 1909 г., после того как этот Н. по предложению Кравкова и Федорова был подробно экспериментально разработан Еремичем. Затем этот Н. применялся с успехом Оппелем, Березнеговским, Сидоренко, Поленовым, Мухадзе и многими другими, и уже к последнему до мировой войны XIII Съезду российских хирургов в 1913 г. Сидоренко мог сделать сводку о гедоналевом внутривенном наркозе, основываясь на собственном материале в 500 случаев, 344 случая из клиники Федорова, а всего на сборной статистике в 4 000 случаев. В наст, время ряд клиник (Федоров, Гессе, Гораш) снова употребляет этот Н. Так, в 1922 г. Мачулис из клиники Федорова опубликовал наблюдения о 465 внутривенных ге-доналевых Н., а Файкин из клиники Гессе в 1928 г., на основании сборной статистики в 6 559 случаев гедоналевого Н., сообщает о 10 случаях смерти, но из них только 4 случая могут быть поставлены в вину гедо-налю, что дает 0,06% смертности. Гедональ Байера приготовляется для внутривенного наркоза следующим образом: нагревается до 75° физиологич. раствор поваренной соли, в нем растворяется гедональ в концентрации 0,75% (на 1 000 см* раствора берут 7,5 г кристаллического порошка гедоналя); раствор фильтруется 3 раза через 8 слоев стерильной марли. Готовый раствор собирается в прибор для внутривенного вливания и доводится до t° 40°. Введение раствора производится в обнаженную локтевую вену через канюлю. Еще проще введениераствора без обнажения вены прямо через кожу венепункцией (Гессе, Гораш). Вливание производится медленно; достаточно введения 800—1000 см* гедоналевого раствора. После вливания гедоналя через непро- Рисунок 8. Аппарат для вну-ДОЛЖИТельное время тривенногоэфирногонар-наступает сон, про-               ^коза- должающийся различное время. Возбуждения и рвоты обыкновенно не бывает. При глубоком Н. возможно западение языка, что может повести к расстройству дыхания, вследствие чего требуется выведение языка. Гедоналевый Н. переходит в б. или м. продолжительный послеоперационный сон, длящийся 3— 6 часов, во время которого б-ной должен находиться под постоянным наблюдением. К преимуществам гедоналевого Н. относятся 1) быстрое наступление сна без периода возбуждения, 2) удобство при операциях на голове, 3) слабое действие на сердце и кровяное давление (поэтому применим при тяжелых длительных операциях у ослабленных субъектов), 4) одновременно с Н. вводится значительное количество физиол. ра- створа, что еще улучшает деятельность сердца, 5) отсутствие послеоперационных болей и неприятных побочных явлений в виде головных болей, тошноты и рвоты. Но наряду с достоинствами гедоналевый Н. имеет и ряд недостатков: техника довольно сложна, возможны тромбозы и эмболии, затем наблюдались расстройства со стороны дыхания, запа-дение языка, асфиксии. Кроме того гедоналевый наркоз нельзя считать вполне безопасным, т. к. наблюдались при нем смертельные случаи; их описано всего 10, из них 4 смерти являются несомненно последствием действия гедоналя (Файкин). Поэтому следует считать, что и этот способ общего Н., как и все прочие способы, несмотря на свои большие достоинства имеет и существенные недостатки; применяться он должен при известных показаниях, гл. обр. при тяжелых и длительных операциях у ослабленных б-ных с плохой сердечной деятельностью, где ингаляционный эфирный и хлороформный Н. противопоказан, а местным обезболиванием обойтись нельзя. Кроме эфира и гедоналя для внутривенного наркоза в 1929 г. Киршнером (Kirschner) в Тюбингене предложен еще авертин (см.), применяющийся и для ректального наркоза. Киршнер пользуется 3%-ным раствором аве-ртина, к-рый полой иглой вводится в вену из расчета 0,03 авертина на 1 кг веса больного. Раствор должен быть комнатной t°, т. к. при нагревании до 50°авертин разлагается,теряя свои наркотизирующие свойства.Внутривенным введением авертина полного и длительного Н. не достигается; получается аверти-новое оглушение (Avertinrausch), годное для кратковременных вмешательств или же как введение для дальнейшего обыкновенного эфирного ингаляционного Н. Распространения внутривенный авертиновый Н. пока не нашел. Киршнером он испробован в 150 случаях без осложнений.—Попытки получения наркоза внутривенным введением перно-ктона, сомнифена и нумала не увенчались успехом. Применение их связано с целым рядом опасностей; кроме того этими средствами нельзя получить полного Н., поэтому употреблять их внутривенно для получения Н. не следует. Ректальный Н. Введение наркотического вещества через прямую кишку было предложено Пироговым в 1847 году; он вводил эфир в виде паров и был доволен полученными на людях результатами. Несмотря однако на то, что этот способ предложен так давно, он широкого распространения не получил. Эфир в прямую кишку может быть введен в виде паров, как это предлагал Пирогов, или в смеси эфира с маслом в виде эфирно-масляных клизм, что предложено американским врачом Гветми в 19l3 году. Последний способ нашел ряд последователей среди русских хирургов.РектальныйН.парами эфи-р а применялся в клинике Кадьяна и Петрова; Кроткина опубликовала результаты этих клиник с ректальным Н. (122 случая). Применявшаяся техника следующая: б-ной к Н. готовится 3—4 дня; жидкая пища, слабительное; клизма накануне операции и промывательная до чистой воды за 5 ч. до операции. За 2 часа до Н. дают 10 капель опий- ной настойки и за ^х/г ^часа—морфий (0,01). Кроткина советует начинать Н. эфиром per os и, когда больной заснет, перейти на ректальный Н., для чего берется стеклянная колба, вместимостью в 300 см³, с резиновой пробкой, через которую проведена короткая стеклянная трубка. От трубки идет дренаж, к-рый соединяется с резиновым зондом, введенным в прямую кишку на 10—15 см. Эфир в колбу наливается небольшими количествами по 10—15 см^г, и колба помещается в сосуд с горячей водой. Эфир в колбе начинает кипеть, и пары проводятся в прямую кишку. Для 1 часа наркоза обыкновенно достаточно 30,0 эфира. Проведенный т. обр. наркоз протекал спокойно и хорошо. Преимуществом перед эфирно-масляным Н. является незначительное количество употребляемого эфира и постепенное его введение, так же как и при ингаляционном Н. Резко отрицательной стороной такого ректального эфирного Н. является раздражение парами эфира толстых кишок: в двух случаях Крот-киной наблюдался острый колит со смертельным исходом, что несомненно (согласно вскрытию) было поставлено в связь с ректальным эфирным наркозом. Эфирно-масляный ректальный Н. применялся русскими хирургами. После тщательного очищения кишечника и определения веса б-ного за ¹/₂ часа до Н. больному впрыскивается 0,01 морфия. Эфирно-масляная смесь вводится по расчету 1,0 эфира pro narcosi +1,0 масла, прованского или кунжутного, на 400 г веса больного. Другие берут просто определенное количество эфира и масла, наприм. 180 см³ эфира+60 см³ прованского масла. Смесь вводится в прямую кишку при помощи обыкновенной Эсмархов-ской кружки для клизм с мягким наконечником. Смесь вводится медленно, в течение 3—5 минут. Сон наступает приблизительно минут через 30—40, поэтому лучше поставить эфирно-масляную клизму в палате, а с наступлением сна уже перенести больного в операционную. По окончании операции остатки эфира и масла обязательно вымываются из прямой кишки высокими клизмами несколько раз до исчезновения запаха эфира в промывной воде. Авторы, рекомендующие этот Н., хвалят его спокойное течение; возбуждения почти не наблюдается, сон глубокий и продолжительный. Наркоз удобен при операциях на голове и шее. Но наряду с известными преимуществами и с сравнительно простой техникой этот вид Н. нельзя считать безопасным; Мануйлов приводит 7 случаев смерти на 471 Н., что составляет очень высокий процент. К крупным недостаткам относится также невозможность регулировать Н. и дозировать вводимое вещество; затем наблюдалось резкое вздутие кишечника с рефлекторным влиянием на сердце, угнетающим его работу, наблюдался гемора-гический колит. В общем к этому Н. приходится относиться сдержанно, и распространения он не получил. В последнее время в Германии для ректального Н. предложено новое средство авертин (см.). Авертин растворяется в воде, согретой до 40°. Раствор, охлажденн. до темп-ры тела, вводится в прямую кишку через резиновую трубку. Берут 0,1—0,15 авертина на 1 кг веса б-ного. Сообщения заграничной литературы о новом Н. авертином благоприятны. Нордман, Крей-тер (Nordmann, Kreuter) и др. сообщают о многих сотнях случаев авертинового прямокишечного Н. с хорошим результатом. Зильберберг собрал в 1928 г. уже сводную статистику 35 авторов с общим числом свыше 7 000 Н. авертином. Сон наступает уже через 3—10 мин., возбуждение обыкновенно отсутствует. Однако в ряде случаев (до 20%) наблюдался полунаркоз, требующий перехода на эфирный Н. Описаны случаи смерти, что призывает к осторожности с новым средством. На съезде хирургов в Ленинграде в 1929 г. вопрос об авертиновом ректальном Н. также подвергался обсуждению на основании опыта ряда русских хирургов. Жоров и Николаев сообщили о своих клин. наблюдениях с авертиновым Н., Николаев имел 2 случая смерти. Докладчики и выступившие в прениях сдержанно относятся к авертиновому ректальному Н. Вопрос об этом Н. не вышел еще из стадия разработки. Смертность при Н., показания и противопоказания и сравнительная оценка различных методов общего Н. Совершенно безопасных средств Н. мы не знаем. Об опасностях и осложнениях, к-рыенаблюдаются при различных методах общего Н., упоминалось выше при описании различных способов Н. ■Здесь следует привести еще цифры смертности при различных средствах Н. Статистики авторов в этом отношении дают значительные расхождения, поэтому правильнее пользоваться большими сводными статистиками. Чаще всего пользуются данными, полученными Гурльтом (Gurlt) на основании огромного тщательно собранного в международном масштабе материала о 327 593 Н.(1890—97),— хлороформом и эфиром. Статистика Гурль-та дает для хлороформного Н. смертность 1:2 075, а для эфирного 1:5 112. Более новая статистика Нейбера (Neuber, 1908) на меньших числах дает приблизительно те же отношения: для хлороформа 1:2 060, а для эфира 1 : 5 930. Эти цифры скорее можно считатьпре-уменыненными, особенно для хлороформного Н., т. к. Далеко не все смертные случаи от Н. попадают в статистику, а кроме того статистики отдельных авторов дают иногда более высокий процент смертности. Из всех статистик явствует, что эфир значительно •безопаснее хлороформа, поэтому он при прочих равных условиях безусловно заслуживает предпочтения перед хлороформом; есть целый ряд клиник и б-ц в СССР, Европе и Америке, к-рые при всех операциях под общим Н. пользуются исключительно эфиром. Что касается внутривенного гедоналевого Н., то из цифр, приведенных выше, выходит 3 смерти на 4 000 случаев, или 1:1 333, т. е. смертность все же выше, чем при хлороформном Н.—При различных способах смешанного Н., особенно при употреблении усовершенствованных аппаратов типа Рот-Дреге-ра, общая смертность несомненно для хлороформа и эфира еще понижается. Для более редких видов Н., находящихся еще отчасти в периоде разработки, как закись азота, нар-цилен и др., более точных и больших статистик привести пока нельзя. В виду опасностей, которые представляет все же всякий общий Н., и в виду возможных осложнений общий Н. противопоказан в следующих случаях: 1) при общем плохом состоянии организма, при общих заболеваниях, понижающих сопротивляемость организма (диабет, анемия, лейкемия, резкое ожирение), при некоторых конституциональных аномалиях (например status thymico-lymphaticus); 2) при болезнях сердца, сосудистой системы, легких и почек (нефриты) и 3) при состояниях с сильно пониженным кровяным давлением, например при обмороке, шоке, после больших кровопотерь. Затем Н. является нежелательным у очень пожилых людей (после 60 лет). Что же касается вопроса о допустимости общего Н. при tbc, то следует отметить, что при тяжелых формах tbc легких и плевры, как вообще при тяжелых легочных б-нях, общий Н. противопоказан, при tbc же других органов и при многочисленных формах костно-суставного tbc общий Н. переносится довольно хорошо. Во всех тех случаях, где общий Н. противопоказан, следует при необходимости в оперативных вмешательствах воспользоваться различными методами местной и спинномозговой анестезии (см. Анэстезия местная). Методы местного обезболивания для различных операций, в том числе и полостных, в наст, время так разработаны, что многие хирурги пользуются местной анестезией не только в тех случаях, где общий Н. противопоказан, а вообще при всех операциях, которые с успехом можно произвести под тем или другим видом местной анестезии, оставляя общий Н. как более опасный только для тех операций, при которых применение местного обезболивания неудобно или противопоказано. В заключение следует отметить, что по современному уровню наших знаний среди всех видов Н. простому ингаляционному Н. эфиром. принадлежит несомненно первое место по безопасности и простоте применения. Хлороформ как более опасный и более действующий на сердечно-сосудистую систему и паренхиматозные органы стоит значительно ниже и отошел на второй план, но по простоте применения и по легкости получения глубокого Н. хлороформ все же остается еще чрезвычайно важным средством для общего Н. Наркозы закисью азота, нарциленом и некоторыми другими газообразными средствами, к-рыми увлекаются в наст, время на Западе и в Америке как особенно безопасными, мало доступны для широкого массового употребления, так как пользование ими связано с дорого стоящей и сложной аппаратурой. Внутривенные Н., особенно гедоналевый, представляя ряд преимуществ, все же не могли вытеснить значительно более простого и не более опасного ингаляционного Н. эфиром и даже хлороформом. Еще больше это относится к прямокишечным Н., среди которых предпочтение следует отдать аверти-новому, хотя последний вид Н. находится еще в стадии разработки и препарат авертина не является еще общедоступным. Лит.: Гриднев А., К методике индивидуального прогноза, Врач, д., 1928, №3; Делицын С, Общее и местное обезболивание (Русская хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. V, 17ft СПБ, 1904, лит.); Ерхун Си Магазаник Г., К вопросу о магнезиальном обезболивании, Нов. хир. арх., т. XV, кн. 4, № 76, 1929; Ж о р о в И., Авертиновый наркоз, Доклад на XXI Съезде российских хирургов, Л., 1929, М., 1930; 3 и л ь б е р-б е р г Я., Современные данные о ректальном наркозе авертином, Вестн. хир. и погр. обл., т. XIII, кн. 39, 1928; Кроткина Н., Эфирный наркоз per rectum, ibid., т. I, кн. 2, 1922; Мануйлов В., Эфиро-масляный ректальный наркоз, ibid.; М а ч у-лис С, Материалы к внутривенному гедонале-вому наркозу, ibid.; Общая хирургия, под ред. Э. Гессе, С. Гирголава, В. Шаака, т. I, M.—Л., 1928; Рейнберг Г. и Цукерман О., Применение углекислоты в послеоперационном периоде, Ж. совр. хир., т. III, 1928; Рыжих А. и Фиш-м а н Л., Влияние наркоза на функцию печени, Нов. хир. арх., т. XVI, 1928; Ф а й к и н Ф-, Материалы к внутривенному гедоналевому наркозу, ibid., т. XIV, 1928; Шацкий А., О применении углекислоты при некоторых наркозах и послеоперационных осложнениях, Вестн. хир., т. XV, 1928; В г u n n M., Die Allgemeinnarkose, Stuttgart, 1913 (лит.); Winter-stein Н., Die Narkose in ihrer Bedeutung fur die allsemeine Physiologie, В., 1926 (лит.). В. Шаак.